성 명		성 별	□ 남 □ 여
생 년 월 일		이 메 일
활 동 영 역		휴 대 전 화
주 소
중 복 장 애 명		배우고 싶은 스마트 활용
장 애 등 급
보 장 구 사 용 여 부	□ 유 ( ) □ 무	활동보조 참석	□ 유 □ 무
신청 이유
본인은 아주 특별한 날 프로그램에 위와 같이 참여하고자 신청합니다. 2013년 월 일 신 청 인 : (인/서명) 중증장애인독립생활연대 귀하

도전 스마트기기 신청서