예시) 2021년 노원교육복지재단 정책틈새네트워크 지원사업

‘노다지”(노원구민 다함께 지킴이) 활동 지원사업 신청서

모임명			모임 대표자/ 연락처	홍만동/010-0000-0000
활동주제	장애인과 비장애인이 함께하는 책읽기 소모임 운영
활동목표	장애관련 주체 관련 책읽기를 통해 장애인과 비장애인의 이해의 폭을 좁임
주진행 장소	리더의 집
활동 계획	회기	활동 예정일자 및 시간	활동내용
	1	5월 10일 10시	책 내용 나눔
	2
	3
	4
	5
	6
	7
진행 예산	총 예산 : 190,000원 1. 책구입비 : 10,000원×3회=30,000원 2. 식사비 : 15,000원×4명×3회=180,000원
추가질문	1. 장애가 있는 주민은 이 모임에서 어떤 역할(기여)을 하게 됩니까? 2. 이 활동의 경험을 다른 주민과 어떻게 나눌 예정입니까?

	참여자 인적사항						역할
	이름	주소(동까지만)	나이	성별	연락처	장애여부
1	홍길동	도봉구 창동	40	남	010-0000-0000	지체5급	총무
2
3
4
5

※ 반드시 모임대표자를 선정해 주시기 바라며 또한 각 구성원들의 역할을 작성바랍니다.

※ 활동 시 활동일지 및 사진을 제출하시기 바랍니다.

위와 같이 노다지 활동 지원사업을 신청합니다.

2021.       .        .

신청자 성명 :             (서명)

2021년 노원교육복지재단 정책틈새네트워크 지원사업

‘노다지”(노원구민 다함께 지킴이) 활동 지원사업 신청서

모임명			모임 대표자/ 연락처
활동주제
활동목표
주진행 장소
활동 계획	회기	활동 예정일자 및 시간	활동내용
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	7
진행 예산
추가질문	1. 장애가 있는 주민은 이 모임에서 어떤 역할(기여)을 하게 됩니까? 2. 이 활동의 경험을 다른 주민과 어떻게 나눌 예정입니까?

	참여자 인적사항						역할
	이름	주소(동까지만)	나이	성별	연락처	장애여부
1
2
3
4
5

※ 반드시 모임대표자를 선정해 주시기 바라며 또한 각 구성원들의 역할을 작성바랍니다.

※ 활동 시 활동일지 및 사진을 제출하시기 바랍니다.

위와 같이 노다지 활동 지원사업을 신청합니다.

2021.       .        .

신청자 성명 :             (서명)

노원시각장애인복지관

「개인정보 조회·제공 및 활용동의서」

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∎ 수집하려는 개인정보의 항목

∘ 개인정보 수집·이용 목적 : 노원시각장애인복지관 복지서비스 신청

∘ 개인정보 수집·이용 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 가족사항, 소득, 재산, 주거

상황, 신청한 지원과 관련한 이전 수령 이력 등

∘ 개인정보 수집·이용 기간 : 동의서 제출 후부터 배분사업 진행 및 관리 기간 동안 반영구적으로

보관·이용

동의 □ 동의하지 않음 □

∎ 동의를 거부할 권리

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동의 □ 동의하지 않음 □

∎ ‘배분사업 신청자’의 개인정보는 해당 배분사업과 관련해 노원시각장애인복지관이 정보제공이 필요하다고 판단되는 경우(배분협조를 위한 노원교육복지재단 등) 배분신청 내역을 제3자에게

제공하는 것에

동의 □ 동의하지 않음 □

위의 사실을 담당자에게 설명을 들었으며,

이상의 사실을 확인하고 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2021.   9.   .

본인 성명(생년월일) :                    (인)